A hemofilia é um distúrbio no  sangue de origem hereditária, onde  o sangue não coagula adequadamente.  São  decorrentes, , de deficiências quantitativas (na biossíntese dos fatores/proteínas de coagulação) ou defeitos moleculares, deficiências qualitativas dos fatores VIII e IX, resultando na hemofilia A e na hemofilia B, respectivamente, sendo que  80% dos casos de hemofilia são do tipo A, porém tanto a hemofilia A quanto a B são agravos preocupantes.

Os distúrbios hemorrágicos podem ser causados por defeitos nos vasos sanguíneos, no mecanismo de coagulação ou na formação das  plaquetas sanguíneas. O portador de hemofilia,  pode sangrar espontaneamente e por mais tempo do que uma pessoa saudável após uma lesão ou cirurgia.

O mecanismo de coagulação do sangue é um processo que transforma o sangue de líquido para sólido e envolve vários fatores de coagulação diferentes. O mecanismo de coagulação forma fibrina quando é ativado, o que, juntamente com o tampão  plaquetário, interrompe o sangramento. O que faz com que o sangramento seja interrompido após uma lesão, ele coagula.

Quando os fatores de coagulação estão ausentes ou deficientes, o sangue não coagula adequadamente e o sangramento continua.

Pacientes com Hemofilia A ou B têm um defeito genético que resulta em uma deficiência em um dos fatores de coagulação do sangue.

A rainha Vitória foi portadora e passou a mutação para seu filho Leopoldo, e através de várias de suas filhas para membros das famílias reais da Espanha, Rússia e Alemanha.

Tsarevich Alexei Nikolaevich, filho de Nicolau II (Rússia) sofria de hemofilia e era um descendente da rainha Vitória.

Hemofilia A e Hemofilia B

Existem dois tipos principais de hemofilia – Hemofilia A (devido à deficiência do fator VIII) e Hemofilia B (devido à deficiência do fator IX). Eles são clinicamente quase idênticos e estão associados a sangramento espontâneo nas articulações e músculos e sangramento interno ou externo após lesão ou cirurgia.

Após repetidos episódios hemorrágicos, podem ocorrer danos permanentes nas articulações e músculos afetados, particularmente nos tornozelos, joelhos e cotovelos.

Aproximadamente 1 em 5.000 homens nascem com Hemofilia A e 1 em 30.000 homens nasce com Hemofilia B. A hemofilia afeta pessoas de todas as raças e origens étnicas globalmente. As condições tem origem genética e estão associadas  ao cromossomo X o que faz com que os  portadores de hemofilia sejam em sua maioria do sexo masculino.

Pessoas com hemofilia têm uma mutação genética no gene afetado no cromossomo X, o que resulta na redução da produção do Fator VIII ou IX e provoca uma tendência  ao sangramento, porque a coagulação demora muito mais do que o normal, tornando o coágulo fraco e instável

Aproximadamente um terço dos portadores de hemofilia não tem histórico familiar da doença, seja por causa de novas mutações genéticas, seja porque as gerações afetadas anteriores – filhas (que eram portadoras) ou filhos que morreram no início da infância devido a hemofilia ou qualquer outra causa, ou não foram afetados.

Pessoas com hemofilia nascem com esse distúrbio que  é causado por uma falha em um dos genes que determinam o fator de coagulação do sangue VIII ou IX. Esses genes estão localizados no cromossomo X.

A coagulação é um processo complexo pelo qual o sangue forma coágulos para bloquear e restaurar a perda de sangue após uma lesão / ferida / corte e parar o sangramento. É uma parte crucial da hemostase – impedindo a perda de sangue dos vasos sanguíneos danificados. Na hemostase, uma parede danificada dos vasos sanguíneos é obstruída por um coágulo contendo plaquetas e fibrina para interromper o sangramento e repara o dano.

A coagulação envolve os  componentes celulares  (plaquetas) e proteína (fator de coagulação).

Quando o revestimento de um vaso sanguíneo (endotélio) é danificado, as plaquetas formam imediatamente um tampão no local da lesão, enquanto, ao mesmo tempo, as proteínas no plasma sanguíneo respondem em uma reação química complexa, como uma cascata, para formar fibrina que são fios que reforçam a união de plaquetas.

Hemostasia primária – quando as plaquetas se reúnem no local de uma lesão para bloque-lo

Hemostasia secundária – proteínas (fatores de coagulação) atuam em uma série de reações químicas para fortalecer o tampão e permitir que a cicatrização comece.

O que é uma plaqueta?

Uma plaqueta é um elemento em forma de disco no sangue que está envolvido na coagulação do sangue. Eles se agregam (aglutinam) durante a coagulação sanguínea normal, são  fragmentos de grandes células da medula óssea chamadas megacariócitos.

O que é fibrina?

A fibrina é uma proteína insolúvel envolvida na coagulação do sangue. A fibrina é depositada em torno da ferida em uma forma de malha para fortalecer o a formação do tampão plaquetário. Este tampão endurece (coagula) para que o sangramento pare e a ferida então se cure. A fibrina é produzida no sangue a partir de uma proteína solúvel, o fibrinogênio.

Quando as plaquetas entram em contato com o tecido danificado, a trombina é formada como resultado de uma série de processos químicos (cascata de coagulação) que culminam na formação de fibrina a partir do fibrinogênio.

Fatores de coagulação (fatores de coagulação)

Os fatores de coagulação são proteínas, fabricadas principalmente pelo fígado. Eles foram originalmente numerados na ordem de sua descoberta, tradicionalmente usando algarismos romanos de I-XIII. Alguns dos números, como III e VI, não são mais usados ​​e, nos últimos anos, muitas proteínas que afetam a coagulação do sangue foram descobertas, mas receberam um nome em vez de um número. Quando uma parede do vaso sanguíneo é danificada, ou ocorre qualquer tipo de ferida, ocorre um conjunto complexo de reações químicas envolvendo esses fatores de coagulação (como uma cachoeira).

O passo final da cascata de reações químicas é converter o fibrinogênio – Fator I – em fibrina, formando uma malha que aglomera as plaquetas e as células do sangue em um coágulo sólido, tapando o buraco e interrompendo o sangramento. Pacientes com , Hemofilia A apresentam níveis deficientes de Fator VIII, enquanto pacientes com Hemofilia B apresentam níveis deficientes de Fator IX.

Sintomas da hemofilia

Os sintomas da hemofilia variam, dependendo do grau de deficiência do fator de coagulação e também dependem da natureza da lesão.

São reconhecidos três níveis de hemofilia, de acordo com o nível das quantidades de fator de coagulação no sangue. Estes são frequentemente expressos como porcentagens do normal:

Acima de 5% – hemofilia leve

1% a 5% – hemofilia moderada

Menos de 1% – hemofilia grave

Hemofilia leve

As pessoas com hemofilia leve hereditária podem não apresentar nenhum sintoma até que ocorra um evento que lese a pele ou o tecido, como procedimento odontológico ou cirurgia, e resulta em sangramento prolongado. Nas sociedades em que a circuncisão masculina é realizada logo após o nascimento, a hemofilia leve será detectada mais cedo.

 Hemofilia moderada

Aqueles com hemofilia moderada hereditária serão perceptíveis no início. A criança ao se machucar pode experimentar sintomas de sangramento externo e interno, especialmente ao redor das articulações, e depois de um golpe ou queda. Sangramento que ocorre dentro de uma articulação é geralmente referido como uma hemorragia articular.

Sintomas de uma hemorragia articular:

Sensação de formigamento na articulação

Dor na articulação

Irritação na articulação

Dor mais intensa na articulação

Rigidez articular

A área afetada fica inchada, macia e quente

Sangramentos nas articulações afetam mais comumente:

Tornozelos

Joelhos

Cotovelos e pode afetar menos comumente os ombros, quadris ou outras articulações.

Qualquer intervenção cirúrgica, circuncisão, procedimento odontológico ou lesão resultará em sangramento prolongado em uma pessoa com hemofilia.

Hemofilia grave

Os sintomas são semelhantes aos encontrados na hemofilia moderada, mas ocorrem com mais frequência e geralmente são mais graves.

Uma criança com hemofilia grave frequentemente sangrará sem razão aparente, muitas vezes referida como sangramento espontâneo. Mais comumente, na primeira infância, a partir dos 18 meses de idade, o nariz ou a boca começam a sangrar ou aparecem aparentes contusões espontâneas, particularmente nas pernas.

Os sintomas de hemorragia do tipo hemofilia podem incluir:

Vários hematomas grandes ou profundos

Dor nas articulações ou inchaço

Sangramento inexplicável ou hematomas

Sangue nas fezes (fezes)

Sangue na urina

Hemorragia nasal inexplicada

Sangramento da gengiva inexplicável

A hemorragia  intracraniana (sangramento dentro do crânio)

Cerca de 1 em cada 30 pacientes com hemofilia terá hemorragia intracraniana pelo menos uma vez durante a vida. Isso deve ser tratado como uma emergência médica. A hemorragia intracraniana espontânea é rara e, em muitos casos, o sangramento dentro do crânio será o resultado de um golpe na cabeça.

Os sintomas de hemorragia intracraniana incluem:

Dor de cabeça

Vômito

Confusão

Convulsão

Perda de equilíbrio

Fala arrastada ou outras dificuldades de fala

Torcicolo

Problemas de visão

Perda de coordenação

Alguns dos músculos faciais não funcionam (às vezes todos)

Diagnóstico

Teste pré-natal – se uma gestante tiver histórico de hemofilia, o teste do gene da hemofilia pode ser feito durante a gravidez. Uma amostra de placenta é removida do útero e testada. Este teste é conhecido como um teste de CVS (amostragem das vilosidades coriónicas).

Exame de sangue – se um médico suspeitar que uma criança pode ter hemofilia, um exame de sangue pode determinar se o paciente tem hemofilia A ou B e se é grave. Os exames de sangue podem ser realizados a partir do momento do nascimento.

Tratamento

O principal avanço no tratamento ocorreu quando as deficiências do fator de coagulação ligadas à hemofilia puderam ser identificadas e então substituídas, usando produtos derivados do sangue humano.

No passado, os pacientes recebiam infusões de sangue total ou plasma para controlar episódios de sangramento. Embora isso tenha ajudado, os níveis dos fatores de coagulação, especialmente os fatores VIII e IX, nunca atingiram os níveis necessários para uma coagulação sanguínea realmente eficaz, nem poderiam esses níveis ser mantidos – em outras palavras, o sangramento grave era apenas parcialmente tratado.

O crioprecipitado, feito através da precipitação a frio do plasma congelado de 1965 em diante, foi o primeiro tratamento realmente eficaz para hemofilia A. Concentrados liofilizados feitos de plasma humano contendo os níveis corretos dos Fatores VIII e IX se tornaram disponíveis no final dos anos 1960 e início dos anos 70. Ser capaz de manter o tratamento em casa e usá-lo conforme necessário significava que os pacientes poderiam,  viajar,  sair de casa, ir trabalhar e desfrutar de um nível de independência. No entanto, um grande número de pacientes foi posteriormente infectado por patógenos sanguíneos, como hepatite B, hepatite C e HIV.

A partir de meados dos anos 80, a seleção rigorosa dos doadores e os procedimentos de inativação viral, reduziram o risco de transmissão viral,  transmitida pelo sangue para quase zero. Durante a década de 1990, tornou-se possível preparar fatores sintéticos (recombinantes), usando células de mamíferos especialmente preparados e esses concentrados recombinantes são agora amplamente utilizados.

O tratamento com hemofilia dependerá principalmente de sua gravidade e para pacientes com Hemofilia A ou B, que envolvem terapia de reposição de fator de coagulação que podem ser:

Sob demanda – dando tratamento para parar o sangramento prolongado quando ele ocorre. Isso é mais comum no manejo de pacientes com hemofilia leve.

Tratamento preventivo (profilaxia) – medicamento para prevenir episódios de sangramento e complicações subsequentes, como lesão articular e / ou muscular. Mais comumente usado para pacientes com hemofilia moderada ou grave.

Concentrados de fator de coagulação

Concentrados de fator de coagulação podem ser feitos de duas maneiras diferentes:

Fatores de coagulação derivados do plasma – preparados a partir do plasma de sangue humano doado.

Fatores de coagulação recombinantes – a primeira geração de produtos recombinantes usando produtos animais no meio de cultura e com albumina humana (um produto de sangue humano) adicionado como um estabilizador. Os produtos de segunda geração utilizam materiais derivados de animais no meio de cultura, mas não têm albumina adicionada e, em vez disso, usam sacarose ou outro material derivado não humano como estabilizador.

Desmopressina (DDAVP) (para hemofilia A leve)

Este medicamento é um hormônio sintético que estimula o organismo a produzir Fator VIII. Não é adequado para pacientes com hemofilia B ou aqueles com hemofilia grave A. Indicado para  pacientes com formas mais leves de hemofilia A, esta terapia de reposição de fator VIII pode ser necessária, especialmente para sangramentos graves, ou após lesão grave ou cirurgia de grande porte.

Inibidores

Aproximadamente 30% das pessoas com hemofilia A grave desenvolvem anticorpos contra o fator VIII transfundido, geralmente logo após os primeiros tratamentos. Estes anticorpos (também chamados inibidores) impedem que o tratamento do fator VIIII funcione adequadamente. Muitas vezes, os inibidores desaparecem e apenas cerca de 10% ou menos das pessoas com hemofilia A grave sofrem de inibidores de longa duração. Nos últimos anos, tornou-se possível evitar que os inibidores se tornassem persistentes através da terapia de indução de tolerância imunológica. Onde os inibidores não respondem a esta abordagem, estão disponíveis tratamentos alternativos.

Fonte:

CAIO, Vânia Maria et al. Genética comunitária e hemofilia em uma população brasileira. Cadernos de saúde Pública, v. 17, p. 595-605, 2001.

GARBIN, Livia Maria et al. Avaliação da qualidade de vida relacionada à saúde em pacientes portadores de hemofilia. Ciência, Cuidado e Saúde, v. 6, n. 2, p. 197-205, 2007.

PIO, Simone Ferreira; OLIVEIRA, Guilherme Corrêa de; REZENDE, Suely Meireles. As bases moleculares da hemofilia A. Revista da Associação Médica Brasileira, v. 55, n. 2, p. 213-219, 2009.

AMBRIZ FERNANDEZ, Raul et al. Utilidad de un perfil basico de estudio para la certeza diagnostica en la hemofilia A. Gac. méd. Méx, v. 119, n. 12, p. 477-82, 1983.

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