Comportamento das drogas no organismo das pessoas maduras

29/05/2017

Não é claro por que o uso de medicamentos pelas pessoas maduras é tão desafiador.

No entanto, múltiplos fatores interagindo, podem complicar o uso destes medicamentos em idosos.

Questões importantes incluem: aumento da carga de doenças; alterações na fisiologia, farmacocinética e farmacodinâmica alteradas com o processo de envelhecimento; expectativas do paciente e da família; comunicação pobre entre o médico e o paciente; uso de medicamentos sem receita médica; uso de medicamentos prescritos para outras pessoas e o acompanhamento simultâneo de vários médicos.

Além disso, pessoas maduras são, frequentemente, excluídas de ensaios clínicos que são realizados quando as drogas estão sendo estudadas. Assim, quando estes medicamentos são colocados para comercialização, eles não foram extensivamente estudados em pessoas idosas, mesmo que estes sejam, geralmente, as pessoas mais propensas a recebê-los.

Neste post iremos abordar as duas áreas da farmacologia (ciência que estuda os fármacos, ou drogas), bem como elas são alteradas pelo processo de amadurecimento do organismo das pessoas. Estas áreas são a Farmacocinética e a Farmacodinâmica.

Estas são duas áreas que são bem compreendidas durante o processo de amadurecimento e que necessitam de mais estudos, e podem ser levadas em conta pelos clínicos em cada prática diária.

Farmacocinética

A farmacocinética descreve como o corpo processa uma droga específica após a sua administração.

Cada droga tem um perfil farmacocinético específico baseado em parâmetros específicos tais como idade, sexo, peso, índice de massa corporea, função hepática e função renal.

Quanto mais um fármaco específico for estudado em tipos de pacientes específicos (por exemplo, pacientes idosos), melhor será a compreensão da farmacologia dessa droga nesses pacientes. Além disso, podem ser estabelecidas doses apropriadas e pode ser determinado um perfil claro de efeitos adversos.

Pesquisadores de drogas hesitam em realizar grandes ensaios clínicos randomizados em pacientes idosos, pois a maioria destes pacientes têm várias doenças diferentes, e tomam muitos medicamentos diferentes que não podem ser interrompidos, e este fato impede a participação em um estudo de drogas.

A farmacologia de muitas drogas em pessoas maduras não foi suficientemente estudada. Assim, é difícil fazer previsões precisas sobre a farmacocinética nesta população.

O desenvolvimento de um plano farmacoterapêutico eficaz para um paciente maduro requer uma compreensão clara dos princípios da farmacocinética e como eles podem ser alterados na população madura. Neste sentido, esta consideração deve ser aplicada a cada medicamento que é prescrito.

Em outras palavras, o sucesso do tratamento das doenças depende de conhecimentos farmacológicos que permitam a escolha do medicamento correto. Além de conhecer o medicamento certo para cada tipo de patologia, para prescrever um fármaco corretamente, o médico deve levar em consideração as características do organismo da pessoa, sexo, idade, peso corpóreo e raça do paciente.

A dose da droga deve ser escolhida levando-se em consideração que ela deve chegar e manter-se em uma concentração ideal no seu local de ação, pois a intensidade dos efeitos, terapêuticos (desejados) ou tóxicos (efeitos produzidos pela alta quantidade de droga), depende diretamente da concentração que a droga chega neste local de ação.

Se a droga chegar em uma concentração abaixo da necessária no local de ação, o efeito será ineficaz, dando uma falsa impressão de que a droga não seria a correta. Ao contrário, se chegar em concentrações excessivas, a droga poderá provocar efeitos tóxicos.

Os esquemas posológicos padrões e seus ajustes na presença de situações fisiológicas (idade, sexo, peso, gestação), hábitos do paciente (tabagismo, ingestão de alcool) e algumas doenças (insuficiência renal e hepática) é feito sob informações de outra subdivisão da farmacologia, a Farmacocinética.

Assim, a farmacocinética é a área da farmacologia que estuda os movimentos que a droga faz no organismo. Em outras palavras, estuda o caminho percorrido pelo fármaco no organismo desde a sua administração até a sua eliminação.

Estes movimentos são:

1- Absorção

2- Distribuição

3- Metabolização

4- Excreção

Esta área também estuda os produtos gerados pela modificação da droga no organismo e outras substâncias de interesse biológico.

Estes movimentos determinam a quantidade e a velocidade com que as drogas chegam no organismo, distribuição ao longo dos tecidos, e eliminação da droga do corpo.

A seguir veremos as principais alterações durante o processo de amadurecimento que acontecem em cada um destes movimentos das drogas no organismo.

1- Absorção

A absorção é o movimento que a droga faz de seu local de administração para o sangue.

A absorção deve ser considerada para todas as vias de administração exceto para a via endovenosa, pois, para a qual, o processo de entrada na corrente sanguínea é chamado de processo de Introdução.

Este processo farmacocinético é importante na ação terapêutica de um fármaco devido ao fato de que para haver um efeito no organismo, o fármaco necessita chegar ao seu local de ação numa concentração ideal, através da corrente sanguínea.

Entretanto, existem casos em que a absorção não é necessária para o efeito do fármaco, como por exemplo a inalação de um aerossol para o tratamento da asma, ou a aplicação tópica (sobre a pele ou mucosas).

A absorção do fármaco pode variar de modo significativo dependendo da formulação do medicamento utilizado e, da via de administração.

Por exemplo, um fármaco injetado no músculo terá que se difundir a partir do local de injeção e atravessar a membrana dos vasos sangüíneos mais próximos, para alcançar o sangue e, portanto, ser absorvido.

Vários são os fatores que podem influenciar este processo de absorção e devem, por isto, serem aqui apresentados e analisados.

A maioria dos medicamentos que são comumente usados são administrados por via oral (embora alguns medicamentos possam ser aplicados à pele, olhos ou por outros meios).

A absorção das drogas pela via oral ocorre no revestimento do estômago ou do intestino delgado, dependendo da droga.

O trato gastrintestinal (TGI) pode mudar com a idade, e isso pode afetar como determinadas drogas são absorvidas pela via oral.

O processo de envelhecimento pode reduzir a motilidade gastrintestinal e o fluxo sangüíneo gástrico.

Além disso, a secreção de ácido gástrico é reduzida nas pessoas maduras, e isso pode resultar em uma elevação do pH gástrico.

O aumento do pH gástrico e a redução do fluxo sanguíneo gástrico podem reduzir a absorção do fármaco, enquanto que a motilidade no TGI reduzida pode resultar na absorção de mais droga(s).

As alterações de absorção relacionadas com a idade observadas com a flutuação do pH gástrico, também, podem ser influenciadas pelo uso de drogas. O uso concomitante de antiácidos e o uso excessivo de inibidores da bomba de prótons (Ex.: omeprazol, pantoprazol, lansoprazol) podem contribuir grandemente para estas alterações.

Alterações de absorção relacionadas à idade podem alterar significativamente a absorção de um fármaco, bem como seu início de sua ação.

O efeito destas alterações é difícil de prever e pode variar dependendo da natureza da droga que está sendo utilizada.

As alterações relacionadas com a idade que afetam a absorção de drogas são, por si só, geralmente consideradas mínimas.

Entretanto, as pessoas maduras que possuem algum tipo de doença estão em risco maior de desenvolver outros problemas que podem afetar a absorção.

Estes problemas comuns nas pessoas maduras incluem dificuldade de deglutição, má nutrição e dependência de tubos para alimentação.

2- Distribuição

Depois de uma droga ser absorvida, ela percorre o organismo através da corrente sanguínea e é distribuída em vários tecidos e / ou fluidos (por exemplo, pele, pulmões, cérebro, urina, etc.) onde ela exercerá a sua ação terapêutica (desejada) ou colateral (indesejada).

O grau de distribuição de uma droga em diferentes tecidos varia, e depende das propriedades físico-químicas da droga: a sua solubilidade em gordura ou em água, a sua afinidade por vários tecidos e a sua capacidade de ligação às proteínas do sangue, sendo a albumina a principal proteína que os fármacos se ligam para serem transportados pelo sangue para todo o organismo.

O processo de envelhecimento pode ter um efeito significativo sobre como uma droga é distribuída no organismo.

À medida que o corpo amadurece, a massa muscular diminui e a proporção de gordura corporal aumenta. Portanto, os fármacos que são solúveis em gordura terão, em geral, uma área maior de distribuição em uma pessoa mais madura em comparação com um jovem. Entretanto, para as drogas que são distribuídas no tecido muscular, esta área de distribuição pode ser reduzida.

Este efeito é observado com o diazepam (calmante), que é altamente solúvel em gordura, e isto pode necessitar de alterações de dosagem até que o efeito desejado seja observado.

O processo de envelhecimento também está associado a uma redução teórica da água corporea total, que pode afetar o volume de distribuição de drogas solúveis em água.

Além disso, as pessoas maduras, em geral, produzem menos albumina, que se ligam as drogas na corrente sanguínea. A redução na ligação á albumina pode resultar num aumento da concentração de droga livre no sangue. À medida que a concentração de droga livre aumenta (em comparação com a droga ligada a albumina), mais droga fica disponível para atingir os receptores (proteínas onde as drogas produzem os seus efeitos), aumentando assim o efeito farmacológico num indivíduo maduro.

Todos estes efeitos em conjunto podem influenciar muito a forma como uma droga é distribuída, e isto determina, em última instância, a dose que é necessária para produzir um efeito farmacológico desejado ou efeitos adversos indesejáveis.

Se o volume de distribuição de uma droga for reduzida numa pessoa madura doente, então a dose que é necessária para atingir uma concentração desejada é reduzida e a meia-vida do fármaco (o tempo que leva para a concentração sanguínea a diminuir em 50% ) podem ser alterados.

A falha em levar em consideração essas mudanças pode resultar em toxicidade de drogas. Mas, se o volume de distribuição de um fármaco é aumentado, pode ser que não ocorra o efeito desejado.

As alterações na meia-vida de um fármaco particular também determinarão o regime de dosagem específico para um doente.

Consideração de como o volume de distribuição de uma droga pode ser alterada em uma pessoa madura é um componente importante que ajuda a determinar a dose de droga adequada para um indivíduo.

Drogas que tenham sido submetidas a estudo suficiente em pacientes maduros para determinar como o volume de distribuição vai mudar devido ao envelhecimento pode ser dosada com mais precisão nesta população.

Para drogas sem essa informação, a dose deve ser reduzida para um efeito específico.

ELIMINAÇÃO DE DROGAS

As drogas são reconhecidas como substâncias estranhas ao organismo, portanto, ao mesmo tempo, que estão exercendo as suas ações, estas já estão sendo eliminadas pelo organismo.

Os principais processos que determinam o fim de efeito das drogas são a metabolização hepática, também chamada de biotransformação, e a excreção renal.

Excluindo-se o pulmão, os órgãos excretores eliminam as drogas que tem maior afinidade pela agua mais eficientemente do que as drogas com alta afinidade com a gordura. Assim, a finalidade da metabolização é transformar as drogas com afinidade pela gordura em drogas com a finidade pela água, para, então, serem eliminadas pela excreção.

Algumas drogas são excretadas via bile; outras, particularmente, substâncias voláteis, são excretadas com a expiração. Contudo, para a maioria das drogas, a excreção é feita via renal.

3- Metabolização ou Biotransformação

A metabolização submete a droga a reações químicas, geralmente mediadas por enzimas, que a converte em um composto diferente do que foi, originalmente, administrado. Este composto que foi originado pelo processo de metabolização é chamado de metabólito.

Em outras palavras, a droga que foi administrada é eliminada pela alteração da sua estrutura química através da metabolização, e esta alteração é feita pela ação das enzimas.

Geralmente, o fígado é o maior, e algumas vezes o único, local de metabolização de drogas. Ocasionalmente, a droga é metabolizada em outros tecidos como os rins, pele, pulmões, sangue e trato gastrintestinal.

São várias as conseqüências da metabolização. Este processo é um mecanismo através do qual o organismo se desfaz de compostos estranhos e de drogas (xenobióticos = são compostos químicos estranhos a um organismo ou sistema biológico); e consiste em transformar a droga para que, ao passar pelos rins, ela não retorne para o sangue, sendo capaz de ser excretada.

Esse processo, em geral, faz com que a droga perca a sua capacidade de produzir efeito (metabólito inativo), pois, além de modificar pontos fundamentais de sua estrutura, diminui a possibilidade de que chegue aos tecidos em que ela consiga produzir um efeito.

Entretanto, a metabolização também pode ser um meio de produção de metabólitos ativos (conseguem produzir efeito no organismo). A duração e a intensidade destes efeitos dos metabólitos variam com o tempo de duração destas substâncias no organismo. Assim, para a terapêutica é de extrema importância o conhecimento tanto a farmacocinética dos compostos administrados, quanto a de seus metabólitos ativos.

A capacidade de biotransformação de fármacos pode ainda ser alterada ou influenciada por fatores fisiológicos como idade (principalmente períodos neonatal e senil) gestação e sexo; fatores patológicos como a cirrose, hepatite, insuficiência cardíaca desnutrição e alcoolismo; fatores genéticos, como o polimorfismo geneticamente determinado que classificam indivíduos como metabolizadores rápidos ou lentos; fatores ambientais, como a exposição a poluentes; e por fim o uso concomitante de outras drogas, que faz com que as enzimas tenham uma maior ou menor ação sobre as outras drogas.

A alteração da metabolização normal pode afetar, significativamente, o efeito de uma droga.

Se a metabolização é retardada por algum motivo, então a meia-vida da droga pode ser prolongada de tal forma que o potencial de reações indesejáveis aumenta significativamente.

Ao contrário, se o processo é acelerado de alguma forma, então a meia-vida da droga é reduzida e a eficácia da droga pode ser alterada.

A capacidade metabólica pode ser afetada por muitas variáveis, incluindo dieta, genética, álcool, estado nutricional, sexo e a presença (ou ausência) de drogas interativas.

O processo de envelhecimento também pode afetar a metabolização das drogas, pois várias mudanças fisiológicas podem influenciar muito a capacidade metabólica.

Em geral, o fluxo sanguíneo hepático é reduzido em pessoas maduras, o que pode afetar significativamente a metabolização, porque a droga chega até o fígado em uma velocidade menor.

Além disso, a massa hepática e a atividade metabólica das enzimas, também, são reduzidas durante o processo de envelhecimento.

Assim, com uma redução do fluxo sanguíneo para o fígado e uma redução na atividade metabólica, o processo de metabolização das drogas é significativamente reduzido nas pessoas maduras.

Todos estes efeitos são variáveis, o que torna difícil medir a extensão da redução da função hepática e quantificar este efeito para que as doses possam ser calculadas com base na função hepática.

Como a idade, sexo, genética e outras variáveis desempenham papéis tão importantes na capacidade metabólica, qualquer fórmula para o cálculo da dose com base na função hepática sozinha não seria exata.

Embora nenhuma fórmula precisa possa ser estabelecida com base na função hepática, as doses de drogas metabolizadas no fígado, em pacientes maduros devem ser reduzidas.

Entretanto, os ajustes de dose são um tanto arbitrários, mas em pacientes maduros, uma recomendação geral é reduzir a dosagem para aqueles fármacos submetidos ao metabolismo hepático.

4- Excreção

Como foi mencionado no tópico anterior, a eliminação das drogas pode ser realizada por metabolização ou excreção, sendo que a maioria delas passam por ambos os processos.

Por excreção se entende a passagem das drogas do sangue para o meio externo; e é através deste processo que os compostos são efetivamente removidos do organismo.

Os órgãos de excreção de fármacos são denominados vias de excreção ou emunctórios e incluem os rins, pulmões, suor, glândulas lacrimais e salivares, mama (leite materno) e tubo digestivo (fezes e secreção biliar). Destes, o rim se destaca nesta função e, os demais, fora os pulmões para as substâncias voláteis, são quantitativamente menos importantes.

As drogas excretadas nas fezes são ingeridas por via oral e em grande parte não absorvidos pelo trato gastrintestinal ou são metabólitos excretados ativamente pelo fígado através da bile.

A excreção de fármacos no leite materno é importante porque pode produzir efeitos farmacológicos indesejados no bebê em sua fase de amamentação.

Já a excreção pulmonar, por sua vez, é importante na eliminação dos gases e vapores anestésicos.

Os rins desempenham um papel importante na eliminação de drogas e outras substâncias do corpo.

A excreção renal ocorre através de dois (ou uma combinação dos dois) mecanismos: drogas podem ser filtradas ou ativamente segregadas através do glomérulo (unidade funcional do rim).

A taxa que o glomérulo filtra as drogas é chamada taxa de filtração glomerular.

À medida que as pessoas envelhecem, essa taxa, e, portanto, a capacidade de eliminar certas drogas, diminui, significando que a droga persistirá no corpo por um longo período de tempo, podendo causar efeitos tóxicos nestas pessoas.

A taxa de filtração glomerular, ao contrário da atividade enzimática do fígado, pode ser estimada usando equações matemáticas e exames laboratoriais (por exemplo, dosagem de creatinina sérica).

Esta estimativa é usada para ajudar a selecionar doses de medicamentos apropriadas para as pessoas maduras, uma vez que muitas drogas de uso comum são em grande parte eliminadas pelo rim.

Ao fazer isso, o acúmulo de drogas no corpo é impedido, pois este acumulo de drogas pode levar a efeitos colaterais e tóxicos.

Em resumo, as drogas excretadas pela via renal devem ser cuidadosamente monitoradas e as suas doses devem ser ajustadas quando apropriado.

Farmacodinâmica

A farmacodinâmica é o estudo da ação dos fármacos no organismo. A maioria dos fármacos são absorvidos, uma vez administrados, e circulam pelo corpo, ao mesmo tempo que têm uma interação com determinado número de alvos (órgãos e tecidos).

No entanto, em função das suas propriedades ou da via de administração, um fármaco pode atuar somente numa área específica do corpo (por exemplo, a ação dos antiácidos dá-se sobretudo no estômago).

A interação com o alvo produz, geralmente, o efeito terapêutico desejado, enquanto a interação com outras células, tecidos ou órgãos pode causar efeitos secundários (reações colaterais das drogas).

O processo de envelhecimento, muitas vezes, resulta em respostas diferentes para a mesma quantidade de droga.

Nas pessoas maduras, os efeitos de concentrações semelhantes de fármacos no local de ação podem ser maiores ou menores do que os dos indivíduos mais jovens.

Estas diferenças podem ser devidas a mudanças na interação da droga com o seu receptor, em eventos pós-tratamento ou em respostas normais do processo de envelhecimento e, em pacientes frágeis, são freqüentemente decorrentes de alterações patológicas em determinados órgãos.

Como exemplo, as pessoas maduras que sofrem algum tipo de doença são, particularmente, sensíveis aos efeitos de drogas anticolinérgicas. Muitas drogas (por exemplo, antidepressivos tricíclicos, anti-histamínicos sedativos, agentes antimuscarínicos urinários, alguns fármacos antipsicóticos, fármacos antiparkinsonianos e muitos sedativos) têm efeitos anticolinérgicos.

As pessoas maduras, especialmente aquelas com comprometimento cognitivo, são particularmente propensas a efeitos colaterais no sistema nervoso central de tais drogas e podem tornar-se mais confusos e sonolentos.

As drogas anticolinérgicas também, comumente, causam constipação, retenção urinária (especialmente em homens idosos com hiperplasia prostática benigna), visão turva, hipotensão ortostática e boca seca.